中宏网山东3月29日讯 （记者 王博 实习记者 傅沛熙） 29日下午，山东省政府新闻办召开新闻发布会，邀请山东省医保局副局长郭际水介绍2018年度山东省医疗保障基金监管情况、打击欺诈骗保典型案例，以及2019年“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”专项治理工作安排。

  中宏网记者在发布会现场了解到，去年9月至12月，国家医保局联合人社部、卫健委、公安部、药监局，在全国范围内开展了打击欺诈骗保专项行动和自查工作“回头看”。山东省医保局组建成立后，于12月4日联合山东省人社厅、山东省卫健委、山东省公安厅、山东省药监局召开了省市县三级打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作会议。这次专项行动范围广、时间长、力度大，我省在专项行动中，以医疗机构、零售药店、参保人员为主要检查对象，重点打击五类恶意骗取医保基金的欺诈骗保行为。全省各地压实工作责任，深入筛查核实案件线索，严肃查处违法违规行为，收到了比较明显的效果。截至今年3月22日，山东省共检查定点协议机构23093家、约谈限期整改定点协议机构2130家、约谈参保人269人，暂停及解除定点协议机构749家，向可法机关移送欺诈骗保人员22名，追回医保基金3310.2万元，形成了强大声势和高压态势。专项行动的倍增效应不断释放，在医保待遇标准不断提升，各类特殊救助群体和新药不断纳入医保支付的情况下，仅去年12月份全省医保基金的支出同比不增反降，减少支出4.2亿元，增幅下降45.6%，环比支出增量减少12.3亿元，增幅下降18.1%，打击成效初步显现。

  2019年1月10日，国务院召开了全国医保工作座谈会，中央政治局常委、国务院副总理韩正在会上强训，确保医保基金安全是首要职责，加强医保基金监管是紧迫任务。今介3月26日，韩正副总理再次到国家医疗保障局调研，又强调要严厉打击欺计骗保行为，加大宣传力度，依法从严从重处理骗取人民群众“教命钱”的违法犯罪行为:龚正省长在今年的政府工作报告中明确提出，要“提升医保监管能力，严厉打击欺诈骗保行为”。

  山东省医疗保障局党组成员、副局长郭际水介绍，按照国家医保局统一部署，山东省确定自4月份开始在全省范围内集中开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理。 

山东省医疗保障局党组成员、副局长郭际水

  (一)专项治理的目标任务。在专项治理工作中，要实现对定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控的三个“全覆盖”。目的就是通过对定点医药机构的全面检查、举报线索的全面复查以及医保智能监控的全面应用，实现精准发现问题、严厉查处违法违规行为，震慑不法分子的良好效果。          

  (二)专项治理的重点。今年专项治理的重点是，实出社会办医疗机构和基层医疗机构违法违规违约行为，对医药机构不同类型的违法违规违约行为进行重点治理和检查。比如基层医疗机构、要突出查处挂床住院，分解住院和无指征住院以及串换药品、耗材和诊疗项目等行为:社会办医疗机构、要实出查处虚假住院、诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据，挂床住院、盗刷社保卡等行为。

   (三)专项治理的步骤。一是开展集中宣传。把4月份确定为集中宣传月。通过宣传，形成重拳打击欺诈骗保的高压态势，营造共同维护医保基金安全的浓厚氛围。二是组织定点医药机构开展自查整改。4月份组织定点医药机构对照专项治理重点，对本单位近两年的医保基金使用情况进行自查，查找自身存在的违法违规违约行为，提出整改措施。对通过自查发现自身违法违规违约行为，并主动报告和退回基金的，可以根据情节从轻、 减轻或者免子处理。三是开展全面检查。各地在医药机构自查的基础上，综合运用智能监控、突击检查、专家审查以及明察暗访等方式进行全面检查。

  (四)强化专项治理的力度。一一是加大打击力度。通过完善协议管理，细化各类违约行为条款，将医师药师纳入协议管理，对因欺诈骗保被解除协议的医药机构，3年内不再与其签定定点协议。二是加大行政执法力度。通过严格执法，对自查发现问题仍不整改，或违反承诺自查不彻底、不到位的医药机构、从严从重或顶格处理。三是加大曝光力度。对造成严重基金损失、产生恶劣影响的大案要案，坚决公开曝光，查实一起曝光一起， 让欺诈骗保者无处遁形、付出惨重代价。

  (五)落实专项治理的措施。一是用好举报奖励制度。3月28日，山东省医保局会同省财政厅制订出台了《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行》对奖励资金来源、奖励主体、额度标准、操作程序等进行了明确。奖励范围扩大，奖励聊度大幅提高，鼓励广大群众踊跃举报欺诈骗保行为，切实提高打击行动的准确度。二是用好现代信息技术和大数据，通过网络系统的实时监控，实现对违法违规违约行为的精准审核、精准预警。三是用好第三方力量，构建部门多方联动机制。充分发挥银行、保险、会计和审计事务所等专业技术力量的作用，加强与卫健、财政、公安、药监、司法、纪检等部门的协作，建立省市联合、部门联动、多方合作的联合监管机制，形成区域协作、部门协同、群众参与、社会共治的综合治理格局。

   (六)加快构建专项治理的长效机制。一 是积极推进出台山东省医疗保障基金监督管理办法，进一步明确执法事权，强化执法办案手段，严明法律责任，形成系统完善的医保基金执法办案机制。二是加快建立医保信用评价体系。对定点医药机构实施信用分级管理，实行医保支付与信用等级挂钩，探索建立医保信用“黑名单”制度，完善失信联合惩戒机制，让欺诈骗保者一处受罚、处处受限。

   (七)专项治理时间安排。开展自查。4月份，集中组织定点医药机构对照专项治理重点，对本单位近两年的医保基金使用情况进行自查，查找自身存在的违法违规违约行为，深刻剖析问题产生原因，提出整改措施，于4月30日前形成自查整改报告并签署《维护医保基金安全承诺书》一并报当地医保行政部门。对通过自查发现欺诈骗取医保基金行为并主动退回基合的定点医药机构，根据情节可以从轻、减轻或者免子处理，

  全面检查。8月份前，各市要在医药机构自查的基础上，综合运用约谈面询、智能监控、突击检查、专家审查等方式进行全面检查，着重核对医师药师是否存在资格证书挂靠行为、参保人员人证是否相符、诊治用药是否适用诊断病症、药品耗材进销存是否账实相符、财务收费与个人应缴是否一致等，将医保基金支付全部纳入审核范围，对定点医药机构违反承诺，自查不彻底、不到位，存在欺诈骗保行为的，各地要从严从重或顶格处理。

  抽查复查。9月份，采取集中检查、联合检查、交叉检查和突击暗访等手段，加大统筹协调和督促检查力度，对各地定点医药机构进行抽查，11月份基本完成打击欺诈骗保专项理工作，确保取得成效。

  另外，3月28日，山东省医保局、山东省财政厅联合印发了《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，对符合条件的举报人予以最高额度10万元的奖励。根据定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为，分别按不超过3%、3%、5%、5%、2%的比例予以奖励。对举报行为虽不涉及实际额度但避免医疗保障基金损失的，也可视情形给予200元至1000元奖励。